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Cuestionario para pacientes candidatos a Cirugía Bariátrica

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Edad: años | Fecha Nacimiento: / / (dd/m/aaaa)

Peso Actual: libras

Altura: pies pulgadas

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HISTORIA FAMILIAR DE OBESIDAD
(Indique si alguna de las siguientes personas tiene problemas de obesidad. Marque todas las que apliquen)

Padre | Madre | Hermano(s)

ENFERMEDADES
(Indique si padece o ha padecido alguna enfermedad, relacionada o no con la obesidad)

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